DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA E INEXISTÊNCIA
DE DEPENDENTES PREFERENCIAIS

NOME DO SEGURADO
DATA DO ÓBITO / RECLUSÃO DOCUMENTO DE INSCRIÇÃO Nº E SÉRIE
ENDEREÇO
Declaro, no uso do direito concedido pelo Decreto nº 3.048/99, que o segurado teve sob sua dependência econômica, até a data do óbito/reclusão, as pessoas abaixo indicadas:
Nome Parentesco
e que não existem outros dependentes com direito preferencial à pensão, de acordo com os esclarecimentos abaixo, responsabilizando-se, para todos os efeitos, pela verdade da presente afirmação, ciente de que qualquer declaração falsa importa em responsabilidade criminal, nos termos do art. 299 do Código Penal.
DECLARANTE CONDIÇÃO REQUERENTE
Representante
Legal
ENDEREÇO
LOCAL E DATA
PROTOCOLO
DATA
_____________________
rubrica funcionário





ASSINATURA ________________________________________
Para fins de Previdência Social os dependentes do segurado estão classificados na seguinte ordem de preferência: 1- cônjuge ou companheiro(a), filhos não emancipados de qualquer condição, menores de 21 anos ou inválidos;
2 - pais;
3 - irmãos não emancipados, de qualquer condição, menores de 21 anos ou inválidos;
O companheiro(a) homossexual integra o rol de dependentes citados no item 1.
Esta declaração deverá ser apresentada junto com o requerimento nos casos de habilitação dos dependentes referidos nos itens 2 e 3 e será firmada pelo requerente ou seu representante legal.